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Erstanmeldung

Füllen Sie Ihren Anamnesebogen bequem vorab zu Hause aus. Das spart Zeit bei Ihrem ersten Besuch und wir können Ihre Behandlung in Ruhe vorbereiten. Sie brauchen dafür etwa fünf Minuten.

Freiwillig – Sie haben die Wahl

Dieses Formular ist ein Angebot, keine Voraussetzung. Sie können den Anamnesebogen genauso gut bei Ihrem ersten Termin in der Praxis auf Papier ausfüllen. Nachteile entstehen Ihnen dadurch nicht.
Bitte beachten Sie: Mit diesem Formular vereinbaren Sie noch keinen Termin. Termine stimmen wir mit allen Patientinnen und Patienten telefonisch ab, unter 07362 20 89 918.

Was Sie zum ersten Termin mitbringen
  • Ärztliche Verordnung im Original falls vorhanden
  • Ihre Versichertenkarte
  • Eine Liste Ihrer Medikamente
  • Die Schuhe und Einlagen, die Sie täglich tragen
  • Ein Spannbettlaken für die Behandlungsliege
  • Ihre Pflege- oder Pilzmittel falls Sie bereits welche verwenden
Verschlüsselt übermittelt Etwa 5 Minuten Jederzeit widerrufbar
Persönliche Daten

Bitte geben Sie Telefon oder E-Mail an – je nachdem, wie wir Sie am besten erreichen. Beides ist nicht nötig.

Bitte tragen Sie entweder eine Telefonnummer oder eine E-Mail-Adresse ein.

Anlass Ihres Besuchs

Falls ja: Bringen Sie die Verordnung bitte im Original zum Termin mit.

Vorerkrankungen (freiwillig, aber wichtig für Ihre Sicherheit)

Kreuzen Sie an, was auf Sie zutrifft. Zu manchen Punkten erscheinen anschließend ein paar Rückfragen – die helfen uns, die Behandlung sicher zu planen.

Infektionskrankheiten (freiwillig)

Diese Frage stellen wir aus Hygienegründen – sie schützt Sie und uns. Die Antwort hat keinen Einfluss darauf, ob wir Sie behandeln.

Medikamente und Vorbehandlung (freiwillig)
Schuhe und Einlagen (freiwillig)
Datenschutz und Einwilligung
Datenschutz auf einen Blick

Verantwortlich ist die Podologie-Praxis Xandra Kaiser, Am Stadtgraben 48, 73441 Bopfingen. Ihre Angaben – auch Gesundheitsdaten – verwenden wir nur, um Ihre Behandlung vorzubereiten. Sie werden verschlüsselt als passwortgeschützte Datei an unser Praxis-Postfach übertragen und auf dem Webserver nicht gespeichert. Empfänger sind ausschließlich unsere Praxis, unser Hosting- und E-Mail-Dienstleister goneo Internet GmbH (Server in Deutschland) und unser IT-Dienstleister BK IT-Service, die beide für uns als Auftragsverarbeiter tätig sind. Nach Übernahme in Ihre Patientenakte löschen wir die E-Mail, spätestens nach 14 Tagen. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen. Alle Einzelheiten stehen in den Datenschutzinformationen zum Online-Anamnesebogen.

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtangaben. Alles andere ist freiwillig – je mehr Sie ausfüllen, desto besser können wir Ihre Behandlung vorbereiten.

Vielen Dank!

Ihre Angaben wurden verschlüsselt an unsere Praxis übermittelt.

Bitte beachten Sie: Damit ist noch kein Termin vereinbart. Falls noch nicht geschehen, rufen Sie uns bitte unter 07362 20 89 918 an.

Was Sie zum ersten Termin mitbringen

  • Ärztliche Verordnung im Original falls vorhanden
  • Ihre Versichertenkarte
  • Eine Liste Ihrer Medikamente
  • Die Schuhe und Einlagen, die Sie täglich tragen
  • Ein Spannbettlaken für die Behandlungsliege
  • Ihre Pflege- oder Pilzmittel falls Sie bereits welche verwenden
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Podologie Kaiser

Am Stadtgraben 48
73441 Bopfingen

Öffnungszeiten

Montag: nach Vereinbarung
Di – Do: 08:00–12:00 & 14:00–18:00
Freitag: 08:00–13:00